intake jongeren vragenlijst

Welkom bij jouw intake jongeren vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgegeven worden via een word-document of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam
Beschrijf wat, waar en wanneer je voelt zo exact mogelijk.
Wat voel je precies, waar en wanneer?
Welke gedachten komen steeds weer in je op waar je last van hebt.
Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt
Was er een (directe) oorzaak of aanleiding?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?
Als je zelf niet echt kunt plaatsen wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt.
Wat heb je tot nu toe zelf ondernomen m.b.t. de klachten?
Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten hebt?
Is de klacht gevarieerd of steeds constant?
Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?
Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?
Hoe probeer je er mee om te gaan?
Weet je al wat je wilt worden later?
Welke hobby's heb je of, hoe breng jij je vrije tijd meestal of het liefst door?
Leg je gemakkelijk contact met anderen?
Heb je voldoende vrienden met wie je over vertrouwelijke dingen kunt praten?
Voel je je vaker eenzaam of alleen?
Zijn er spanningen thuis of met je vrienden?
Vermeld hieronder alles wat je weet of is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna.
Wat voor man is/was je vader?
Hoe was en is het contact met hem?
Wat voor vrouw is/was je moeder?
Hoe is / was het contact met haar?
Heb je weleens een ongeluk gehad?
Heb je weleens röntgenfoto's laten maken?
Heb je weleens een operatie ondergaan?
Ben je recentelijk nog gevaccineerd voor een grote reis of voor de griep of iets anders?
Graag hieronder de medicijnen vermelden die je nu gebruikt, waarvoor en de dosering.
Graag hieronder vermelden welke supplementen je gebruikt, waarvoor en de dosering.
Hoe is het met je dagindeling, wanneer heb je minder energie
Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid?
Zijn er bijzonderheden waar je last van hebt en hier nog niet zijn vernoemd?
Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen.
Hoe vaak bezoek je per jaar de huisarts?
Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden met een huisdier?
Hoe beschrijf je jezelf als persoon. Hoe kom je over?
Waar ben je bang, boos, onzeker, zorgelijk, gefrustreerd, gestresst, koppig, angstig, verdrietig, etc. over?
Waar word je blij van?
Ik kan echt niet tegen......
Bij traumatische ervaringen graag onderstaand deze kort beschrijven.
Hoe beschrijf je jouw leven tot nu toe?
Hoe tevreden ben je over jezelf? 0 = laag en 10 = zeer tevreden
Ga terug naar het moment in je leven dat je je heel gelukkig voelde en schrijf het hier op.
Als je zelf je leven in mocht delen dan ...
Waar ben je heel goed in?
Adres
Postcode en Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum