Welkom bij jouw intake vragenlijst,
Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.
Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgeven via een word-document, app of handgeschreven.
Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.
Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid
Is de klacht gevarieerd of steeds constant?
Wat is je beroep en wat houdt je huidig beroep in qua taken?
Hoe voel je je over het algemeen.
Vink aan wanneer de klacht minder is.
Vink aan wanneer je klacht meer is.
Hoe slaap je en in welke houding? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
Hebben weersomstandigheden effect op je mentale en/of fysieke gesteldheid?
Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?
Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?
Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.
Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt? Zo ja, welke?
Is er iets veranderd in je leven na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat?
Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven?
Hoeveel (stief) broers en/of (stief) zussen heb je en hoe is je relatie met ze?
Zijn er nog andere relaties die invloed op je leven hebben? Zo ja, hoe
Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?
Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.
Ben je godsdienstig / gelovig opgevoed?
Als je een relatie hebt, hoe zou je deze dan omschrijven?
Het lijkt net of er in mijn hoofd elektrische draadjes of zo tegen elkaar komen en zorgen voor een soort van bzzzz in mijn hoofd
Ik krijg een benauwd gevoel in mijn borstkast na een stuk lopen
Leg je makkelijk contact met anderen?
Heb je voldoende mensen om je heen aan wie je vertrouwelijke dingen kunt delen?
Voel je jezelf vaker eenzaam of alleen?
Heb je nog vaccinaties ondergaan voor reis, griep, of iets anders?
Zijn er klachten m.b.t. een huisdier?
Van welke emoties heb je last of voel je bij de klacht opkomen?
Ik omschrijf mezelf als (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
