Intake vragenlijst

Welkom bij jouw intake vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgeven via een word-document, app of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam:

e-mailadres:

Straatnaam en nummer:

Postcode en Plaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt

Beschrijf zo exact mogelijk wat, waar en wanneer je jouw klacht ervaart

Was er een directe aanleiding of oorzaak voor deze klacht?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?

Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?

Als je zelf niet echt kunt plaatsen, wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt

Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?

Is de klacht gevarieerd of steeds constant?

Hoe probeer je er mee om te gaan?

Symptomen E-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Wat is je beroep en wat houdt je huidig beroep in qua taken?

Symptomen BD-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BN-anamnese -> meerdere antwoorden zijn. mogelijk

Symptomen BA-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BS-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BC-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BM-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Bs-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Bc-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BP anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Hoe voel je je over het algemeen.

Vink aan wanneer de klacht minder is.

Vink aan wanneer je klacht meer is.

Hoe slaap je en in welke houding? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

Hebben weersomstandigheden effect op je mentale en/of fysieke gesteldheid?

Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?

Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?

Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?

Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.

Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt? Zo ja, welke?

Is er iets veranderd in je leven na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat?

Rook je?

Gebruik je alcohol?

Gebruik je drugs?

Symptomen Ov-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk

Symptomen Op-anamnese -> meerdere keuzes mogelijk

Symptomen Os-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Oh-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ok-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ou-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OS-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OC-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ob-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen. Oe-anamese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen OB-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OSs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OSt-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Obs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Og-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven?

Hoe is/was je opvoeding?

Hoeveel (stief) broers en/of (stief) zussen heb je en hoe is je relatie met ze?

Zijn er nog andere relaties die invloed op je leven hebben? Zo ja, hoe

Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?

Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.

Ben je godsdienstig / gelovig opgevoed?

Als je een relatie hebt, hoe zou je deze dan omschrijven?

Anamnese OA

Anamnese oa

Anamnese BS

Anamnese HB

Anamnese GL

Anamnese V

Anamnese S

Anamnese ZH

Anamnese BF

Anamnese F

Anamnese M

Anamnese A

Anamnese BN

Anamnese W

Anamnese VBL

Het lijkt net of er in mijn hoofd elektrische draadjes of zo tegen elkaar komen en zorgen voor een soort van bzzzz in mijn hoofd

Ik krijg een benauwd gevoel in mijn borstkast na een stuk lopen

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven en je contact met je vader en moeder

Welke hobby's heb je of, hoe breng jij je vrije tijd (het liefst) door

Leg je makkelijk contact met anderen?

Heb je voldoende mensen om je heen aan wie je vertrouwelijke dingen kunt delen?

Voel je jezelf vaker eenzaam of alleen?

Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid? zo ja welke?

Heb je nog vaccinaties ondergaan voor reis, griep, of iets anders?

Vermeld hieronder alles wat je weet of je is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna

Zijn er klachten m.b.t. een huisdier?

Van welke gedachten heb je steeds last

Van welke emoties heb je last of voel je bij de klacht opkomen?

Welke medicatie en/of supplementen gebruik je, waarvoor en de dosering?

Hoe is het met je dagindeling, wanneer het minder energie en wanneer de meeste energie

Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen

Ik omschrijf mezelf als (meerdere antwoorden zijn mogelijk)

Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten zou hebben?

Waar ben je bang, boos, onzeker, verdrietig, angstig, gestresst enz. over?

Hoe vind je zelf dat je bij andere over komt. Beschrijf jezelf als persoon.

Als je jouw leven een cijfer mocht geven welk gaf je dan?

Wat maakt jou gelukkig? Waar word jij gelukkig van?

Ik kan echt niet tegen....

Kan het moment waarop jij jezelf echt gelukkig voelde naar voren halen en hier omschrijven?

Als je vanaf nu zelf je leven in mocht delen dan.....

Dank voor het beantwoorden van alle vragen. Het kan zijn dat je een vraag mist. Schrijf dan de vraag en jouw antwoord hieronder op. Deze vraag heb ik in deze lijst gemist en dit is mijn antwoord hierop