Intake vragenlijst

Welkom bij jouw intake vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgeven via een word-document, app of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam:

e-mailadres:

Straatnaam en nummer:

Postcode en Plaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt

Beschrijf zo exact mogelijk wat, waar en wanneer je jouw klacht ervaart

Was er een directe aanleiding of oorzaak voor deze klacht?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?

Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?

Als je zelf niet echt kunt plaatsen, wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt

Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?

Is de klacht gevarieerd of steeds constant?

gevarieerd

constant

Hoe probeer je er mee om te gaan?

Symptomen E-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Werkte je voor de klacht bijna constant?;

Heb je voor deze klacht geen vrije tijd genomen?;

Heb je voor deze klacht geen rustfases genomen?;

Was je voor deze klacht hyperactief?;

Heb je jouw eigen behoeften genegeerd?;

Heb je fouten in het verleden en in het nu genegeerd?;

Heb je jouw sociale contacten beperkt?;

Ben je constant moe en uitgeput?;

Ben je op zoek naar afleiding of troost in alcohol en/of drugs?;

Ben je op zoek naar afleiding of troost in roken en/of eten?;

Ben je op zoek naar afleiding of troost in internet en/of games?;

Had of heb je last van stress?;

Had of hen je een concentratiestoornis?;

Had of heb je last van slaapstoornissen of nachtmerries?;

Had of heb je last van angst en/of depressie?;

Had of heb je last van duizeligheid?;

Leed of lijd je aan koude handen/voeten?;

Heb je last van buikpijn en/of maagzuur?;

Heb je last van een opgeblazen gevoel of gespannen maag?;

Heb je last van diarree of constipatie?;

Had of heb je last van spierpijn?:

Had of heb last van gewrichtspijn?;

Had of heb je last van hoofdpijn en/of rugpijn?;

Had je in het verleden een hersenschudding?;

Had je ooit een hoofd- of nektrauma?;

Zweet je 's nachts?;

Had of heb je heel sterke trek na het eten? (hunkeren)?;

Heb je last van hooikoorts en/of astma?;

Heb je last van voedselallergie en/of voeding intoleranties?;

Had of heb je last van huidproblemen (acne, eczeem)?;

Reageer je op sieraden met jeuk of eczeem?;

Had of heb je diabete mellitus?;

Ben je vatbaar voor infectieziekten?;

Had of heb je last van slaap apneu?;

Had of heb je last van snurken?;

Wat is je beroep en wat houdt je huidig beroep in qua taken?

Symptomen BD-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Heb je Parkinson-achtige klachten?;

Ben je verslavingsgevoelig?;

Heb je ADHD?;

Heb je een verminderde weerstand?;

Heb je verminderde seksuele lust en ben je snel overprikkeld?;

Heb je het gevoel van onrust en ontevredenheid?;

Heb je versterkte trek in snoep of hartige snacks (eigen beloning)?;

Symptomen BN-anamnese -> meerdere antwoorden zijn. mogelijk

Heb je hoge bloeddruk?;

Heb je verhoogde hartslag?;

Heb je een vol gevoel na het eten of de hele dag door?;

Heb je een verminderde motivatie?;

Heb je een verminderde alertheid?;

Kan je moeilijk grenzen voor jezelf stellen?;

Kan je dingen niet afmaken?;

Heb je een verminderde concentratie?;

Symptomen BA-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb hoge bloeddruk;

Ik heb verhoogde hartslag;

Ik ben versterkt alert afgewisseld met moeheid;

Ik overreageren op situaties en heb een kort lontje;

Ik heb continu gevoel van waakzaamheid en alertheid;

Ik voel sneller agressie opkomen;

Symptomen BS-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb verhoogde spiertonus (Verhoogde spiertonus leidt tot 'vastzittende' spieren en gewrichten. De spieren zijn stijf en bewegen gaat moeizaam.);

Ik heb verhoogde bloedstolling;

Ik heb een versnelde peristaltiek (samenstrekking en ontspanning van de spierwad van maag en darmkanaal);

Ik heb vaker de neiging tot braken/spugen;

Ik heb een verstoorde waarneming;

Ik heb slaapproblemen;

Ik heb een verstoorde temperatuurregulatie;

Ik heb een verstoorde sensoriek (zintuigelijke waarneming);

ik heb een verstoorde pijnwaarneming en pijnbeleving;

Ik heb een verstoorde eetlust;

Ik heb een verstoord seksueel gedrag;

Ik heb een verstoorde hormoonregulatie;

Ik heb een soort van gelatenheid over me heen;

Ik heb geen rust of tevreden gevoel;

Ik heb angstgevoelens;

Ik kan best wel agressief zijn;

Ik ben zorgelijk;

Ik heb vaak een hongergevoel;

Symptomen BC-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik ben vaker vermoeid;

Ik heb vaker een slechte adem;

Mijn bindweefsel breekt steeds meer af;

Ik heb last van uitputting;

Ik heb een gevoel dat ik versneld ouder wordt;

Ik lijk lichamelijk ouder dan mijn werkelijke leeftijd;

Symptomen BM-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb last van slapeloosheid;

Ik heb auto-immuunaandoeningen;

Ik ben infectie gevoelig;

Ik ben een onrustige slaper en kan moeilijk in slaap komen;

Ik word niet uitgerust wakker;

Ik heb het gevoel dat ik slecht ontgift en teveel afvalstoffen in mijn lichaam blijven;

Symptomen Bs-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb last van uitputting;

Ik heb het gevoel van versnelde veroudering;

Lichamelijk lijk ik ouder dan mijn werkelijke leeftijd;

Ik heb een erfelijke aandoening;

Symptomen BH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik ben ontstekingsgevoelig;

Ik heb allergische reacties;

Ik heb last van oedeemvorming (opgezwollen voeten, handen, ogen of andere plekken);

Ik heb huidklachten of een onrustige huid;

Ik heb rode vlekken op mijn huid;

Ik heb snel blauwe plekken;

Ik heb last van jeuk;

Ik heb vaker last van hoofdpijn:

Ik heb last van migraine;

Alcohol geeft roodheid in mijn gezicht en/of halsstreek;

Ik heb allergische astma;

Ik heb bronchoconstrictie (vernauwing van de luchtpijptakken);

Ik heb een slecht gebit met meer dan 7 vullingen;

Mijn gewichtstoename is vooral op heupen en bovenbenen;

Ik heb hartritme stoornissen;

Ik heb een lage bloeddruk;

Ik heb vaker een loopneus of een verstopte neus;

Ik heb vaker last van misselijkheid en moeten spugen;

Ik heb PMS (Premenstrueel Syndroom is een verzamelnaam voor ernstige lichamelijke en emotionele klachten die je kunt ervaren mind e periode voor je menstruatie);

Ik ben prikkelbaar;

Ik ben kritisch;

Ik heb slaapstoornissen;

Ik heb last van vermoeidheid;

Ik ben depressief of ben het ooit geweest;

Ik heb of had netelroos;

Ik heb of had astma;

Ik heb of had diarree;

Ik heb of had hooikoorts;

Ik heb koude handen en/of voeten;

Ik heb winterhanden, wintervoeten en/of kloven;

Symptomen Bc-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb last van vermoeidheid;

Ik heb last van een slecht adem;

Ik heb last van bindweefsel afbraak;

Mijn ontlasting heeft soms een 'lijk lucht';

Mijn urine of sperma heeft een sterke of nare geur;

Symptomen BP anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

ik heb last van vermoeidheid

ik heb vaker een slechte adem

ik heb last van afbraak van bindweefsel

mijn urine of sperma heeft een sterke, nare geur

Hoe voel je je over het algemeen.

Vink aan wanneer de klacht minder is.

ochtend

middag

avond

Vink aan wanneer je klacht meer is.

ochtend

middag

avond

Hoe slaap je en in welke houding? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

vlak

diep

slaapt goed in

slaapt slecht in

wordt een paar keer wakker in de nacht en komt niet meer in slaap

wordt soms wakker in de nacht en slaapt meteen weer in

wordt moe wakker

wordt fit wakker

Anders, schrijf hieronder

Houding: linker zijde

Houding: rechter zijde

Houding: op de rug

Houding: op de buik

Houding: heel rustig

Houding: heel beweeglijk

Hebben weersomstandigheden effect op je mentale en/of fysieke gesteldheid?

nee

ja, zo ja hoe?

sneeuw

regen

tocht

wind

zon

maan

onweer

Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?

stekend

snijdend

kloppend / bonkend

scherp

brandend

dof

zeurende

spastisch / krampende

Of anders

Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?

Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?

nee

ja, namelijk

Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.

nee, geen pijn

pijn blijft op 1 plek

pijn verschuift, zie hieronder gedetailleerd wat er gebeurd met de pijn

anders, namelijk

Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt? Zo ja, welke?

Is er iets veranderd in je leven na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat?

nee

ja, namelijk

Rook je?

nee

ja, lees hieronder hoeveel

Gebruik je alcohol?

nee

ja, 1x per week

ja, iedere avond 1 glaasje

ja, alleen op feestjes

ja, alleen in het weekend

Gebruik je drugs?

nee

ja, wat, hoeveel, hoevaak en waarom

Symptomen Ov-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb een hoge vitaliteit;

Ik heb een matige vitaliteit;

In de loop van de dag daalt mijn vitaliteit plotseling;

Mijn vitaliteit ontbreekt;

Ik heb een soort van vroegtijdige veroudering;

Ik was vroeger best wel vitaal, maar nu veel minder;

Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk

Ik heb een slechte concentratie door vermoeidheid;

Concentratie verslechtert sterk bij het ouder worden;

Het lijkt alsof mijn geheugen tekort schiet;

Ik heb een zeer slecht geheugen en concentratie;

Symptomen Op-anamnese -> meerdere keuzes mogelijk

Ik heb angststoornissen;

Ik heb weinig tot geen interesse in het hier en nu;

Ik ben een grote optimist;

Ik ben niet optimistisch of pessimistisch;

Ik ben pessimistisch en prikkelbaar;

Ik ben pessimistisch met depressies;

Ik ben prikkelbaar en overgevoelig voor geluid en emoties;

Ik ben prikkelbaar en ongeduldig;

Ik ben rustig en kalm;

Ik heb wisselende stemmingen;

Symptomen Os-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik ben overdag duf en slaperig;

Ik slaap slecht en heb angstdromen;

Ik heb een toegenomen behoefte aan slaap

Ik heb weinig behoefte aan slaap

Symptomen Oh-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb last van duizeligheid met neiging tot flauwvallen;

Ik heb last van duizeligheid door een te lage bloeddruk;

Ik heb last van duizeligheid voor en na het eten;

Ik heb last van hoofdpijn (geen migraine);

Ik heb last van migraine;

Ik heb verminderd gehoor;

Symptomen Ok-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb astma of heb astma gehad

Ik heb bronchiale astma;

Ik heb bronchitis;

Ik heb een steeds terugkerende bronchitis;

Ik heb een gevoelig longgebied;

Ik heb hooikoorts (nu of gehad) met complicaties;

Ik heb last van hooikoorts en allergieën;

Ik heb snel KNO-infecties;

Symptomen Ou-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb gedaan of doe aan bedplassen;

Ik ben gevoelig voor cystitis (blaasontsteking);

Ik heb incontinentie;

Ik moet veelvuldig plassen of juist weinig plassen;

Symptomen OS-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb anale fistels;

Ik heb chronische darmklachten;

Ik heb darmklachten aan de rechterkant van mijn lichaam;

Ik heb darmklachten links van mijn lichaam en overdwars (transversaal);

Ik heb geen trek;

Ik heb klachten aan mijn rectum (endeldarm);

Ik heb maagzweren;

Ik heb vaker een opgeblazen gevoel en het gevoel van lucht slikken;

Ik heb een voedingsintolerantie;

Ik heb een wisselende eetlust;

Symptomen OC-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb last van aambeien en spataderen;

Ik heb een blauwe verkleuring van de extremiteiten (ledematen, armen, benen, handen, voeten)

Ik heb vaker last van een druk op de borst (angina pectoris);

Ik heb last van hartkloppingen;

Ik heb last van essentiële hoge bloeddruk (primaire hypertensie);

Ik heb last van hoge bloeddruk veroorzaakt door stress of oplopende emoties;

Ik heb last van koude en/of gevoelige vingers of tenen;

Ik heb lage bloeddruk;

Ik heb oedeemvorming (vochtophoping) aan benen en/of gewrichten;

Ik heb last van vaatkrampen in de vorm van Restless Legs (onrustige benen);

Ik moet 's nachts vaker uit bed om te plassen;

Symptomen Ob-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb chronische pijnklachten;

Ik heb last van jicht;

Ik heb ontstekingen aan mijn gewrichten;

Ik heb progressief verlopende aandoeningen (een chronische ziekte of een acute ziekte die steeds ernstiger wordt)

Ik heb last van spierpijn door dieetfouten;

Ik heb pijn bij het opstarten van de dag of opstaan vanuit een zit- of lighouding;

Symptomen OH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb last van eczeem;

Ik heb last van eczeem met ontstekingen;

Ik heb psoriasis (te snelle aanmaak van nieuwe huidcellen);

Ik heb een slechte haargroei en/of nagelgroei;

Ik heb galbulten, urticaria = netelroos (huiduitslag met rode, licht gezwollen bulten en plekken die vaak heftig jeuken)

Symptomen. Oe-anamese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Ik heb last van geeuwhonger;

Ik heb gewichtsvermindering;

Ik heb last van gistings- of rottingsdiarree;

Ik zie onverteerde resten in mijn ontlasting;

Ik heb een algehele verzwakking (verminderde weerstand)

Symptomen OB-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik moet best wel vaak braken, overgeven, spugen;

Ik heb last van depressies;

Ik heb last van diarree;

Ik heb last van krachteloosheid;

Ik heb last van lage bloeddruk;

Ik heb last van slaperigheid;

Symptomen OSs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb last van diarree;

Ik heb last van hartkloppingen;

Ik heb last van hoge bloeddruk;

Ik ben vaker nerveus en/of heb een opgejaagd gevoel;

Ik heb schommelingen in mijn lichaamsgewicht;

Symptomen OSt-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb een gevoeligheid voor koude en daarbij rillingen;

Ik heb lage bloeddruk;

Ik heb last van obstipatie (minder dan 3 keer per week naar de wc voor ontlasting);

Ik heb last van verminderde opmerkzaamheid;

Ik heb last van depressie;

Symptomen Obs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Ik heb last van hartritmestoornisssen;

Ik heb last van overprikkeling;

Ik heb last van spasmen (spasmen zijn spiersamentrekkingen, waardoor er een beweging ontstaat die je zelf meestal niet kan onderbreken en vaak een hoge spierspanning in rust);

Last van verhoogde reflexen;

Symptomen Og-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Last van amenorroe (uitblijven van de menstruatie);

Last van baarmoederpoliepen;

Last van frigiditeit (ontbreken van lustgevoelens bij vrouw) en impotentie bij de man;

Last van hyper- of dysmenorrhea (hevige of zeer pijnlijke menstruatie);

Last van hypomenorroe (korte menstruatie met weinig bloedverlies);

Last van oligomenorroe (onregelmatige menstruatie);

Last van overgangsklachten;

Problemen met de vruchtbaarheid;

Prostaatklachten;

Last van seksueel asthenie (geen lust);

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven?

Hoe is/was je opvoeding?

Hoeveel (stief) broers en/of (stief) zussen heb je en hoe is je relatie met ze?

Zijn er nog andere relaties die invloed op je leven hebben? Zo ja, hoe

Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?

nee

ja, lees hieronder de wat

Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.

Ben je godsdienstig / gelovig opgevoed?

nee

ja, zo ja, op welke wijze

Als je een relatie hebt, hoe zou je deze dan omschrijven?

Anamnese OA

ik heb een nerveuze maag

ik heb een droge mond

ik heb een snelle pols na de maaltijd

ik ben vaak opgedraaid, kalm blijven kost mij moeite

ik ben mentaal alert en snel

mijn handen en voeten zijn koud en klam

mijn hart gaat tekeer in rust

ik heb zure oprispingen

vaak breekt mij koud zweet uit

ik heb snel oplopende koorts

ik heb vaak symptomen van uitstralende zenuwpijn

Anamnese oa

transpireert snel;

nachtelijke been-kuit-voetkrampen;

opgezwollen oogleden;

opgeblazen gevoel direct na de maaltijd;

te snelle vertering;

dikwijls braken;

moeite met doorslikken;

verstopping;

diarree;

stijve gewrichten na het opstaan;

slechte circulatie, gevoelig voor koude;

vatbaar voor verkoudheid, astma en / of bronchitis;

Anamnese BS

Middaghoofdpijnen/slaperigheid;

Trillerig worden bij hongergevoel;

Flauwvalgevoel als maaltijden uitgesteld worden;

Hartkloppingen bij overgeslagen/uitgesteld eten;

Eetbuien bij nervositeit of stress;

Slapen, wakker, moeite met weer inslapen;

Behoefde aan suiker, zoet, snoep in de middag;

Behoefte aan zoet, snacks de hele dag

Anamnese HB

Snel last van blauwe plekken;

Voortdured zuchten, geeuwhonger;

Voortdurend moeilijk en zwaar ademen;

Neiging om ramen te openen in dichte ruimte;

Vatbaar voor verkoudheid en koorts;

Gezwollen enkels erger in de nacht;

Spierkramp erger bij oefeningen, beweging;

Doffe pijn borststreek, uitstralend naar de linker arm, erger bij inspanning;

Snel last van slapende, tintelende of gevoelloze handen en voeten;

Neiging tot bloedarmoede;

Gevoel van druk, spanning onder borstbeen, erger bij inspanning;

Anamnese GL

Droge huid;

Dikwijls huiduitslag;

Bittere metaalsmaak in de mond 's morgens;

Moeizame en pijnlijke toiletgang;

Galgevoeligheid;

Verdraagt vet eten slecht;

Licht gekleurde ontlasting;

Pijn tussen de schouderbladen;

Veelvuldig gebruik van laxeermiddelen;

Galsteenkolieken gehad in het verleden;

Dikwijls aanvallen van niesbuien;

Anamnese V

Opgeblazen onderbuik enkele uren na de maaltijd;

Brandend maagzuur, dat verdwijnt door het eten;

Dikwijls beslagen tong;

Verteringsproblemen tot 1 uur na de maaltijd, vaak oplopend tot 3-4 uur;

Opgeblazen buik, gasvorming na de maaltijd;

Opgezette maag direct na de maaltijd;

Anamnese S

Snelle pols in rustperiode;

Nervositeit;

Valt eerder af dan gewicht bij komen;

Verdraagt geen hitte;

Zeer emotioneel;

Bloost bij het minste of geringste;

Nachtelijke zweetaanvallen;

Trilt van binnen;

Hartkloppingen;

Slapeloosheid;

Gehoorstoornissen;

Verlies van eetlust;

Oorsuizen;

Verstopping;

Mentale traagheid;

Hoofdpijn bij het opstaan en gaat geleidelijk weg;

Langzame pols (onder de 65);

Gewichtstoename;

Anamnese ZH

Lage bloeddruk;

Vergeetachtigheid;

Toegenomen seksueel behoefte;

Barstende hoofdpijn;

Afgenomen suikertolerantie;

Opgeblazen gevoel in darmen;

Abnormale dorst;

Gewichtstoename heupen en middel;

Afgenomen seksuele behoefte;

Neiging tot zweren, dikke darmontsteking;

Verhoogde suikertolerantie;

Vrouwen: menstruatiestoornissen;

Jonge meisjes; afwezige menstruatie;

Anamnese BF

Opvliegers;

Hoofdpijn;

Duizeligheid;

Verhoogde bloeddruk;

Suiker in urine; (geen diabetes);

Mannelijke trekken (bij vrouwen);

Lage bloeddruk;

Chronische vermoeidheid;

Zwakte, duizeligheid;

Neiging tot netelroos;

Vatbaar voor gewrichtsklachten;

Toegenomen transpiratie;

Bruine vlekken, verkleuringen van de huid;

Allergieën; vatbaarheid voor astma

Uitputting van spierkracht en van zenuwstelsel

Ademhalingsproblemen;

Anamnese F

Pijnlijke menstruatie;

PMS (premenstrueel syndroom);

Snel optredende vermoeidheid;

Depressief voor de menstruatie;

Menstruatie te hevig en te lang durend;

Pijnlijke, gezwollen borsten (mastapathie);

Menstruaties te korte cycli;

Witte vloed;

Menopauze klachten als opvliegers etc.;

Nauwelijks aanwezige menstruatie;

Acne, heviger tijdens de menstruatie

Anamnese M

Abnormaal snel vermoeid;

Moeite met urineren;

Pijn binnenkant benen of hielen;

Gevoel van niet volledige stoelgang;

Nachtelijke onrust en nervositeit;

Afgenomen seksueel behoefte;

Anamnese A

Chronische hoest;

Mijn rond de ribben;

Kortademigheid;

Pijn in de borststreek;

Moeite met ademhalen;

Veelvuldig ophoesten van slijm;

Ophoesten van bloed;

Dikwijls bronchitis, verkoudheid;

Doorgemaakte longontstekingen;

Abnormale gevoeligheid voor smog;

Anamnese BN

Veelvuldig urineren;

Rood gekleurde urine;

Nadruppelen na het urineren;

Moeilijk kunnen urineren;

Vlokkige, troebele urine;

Nauwelijks tot geen drang tot urineren;

Regelmatig blaasontstekingen;

Pijnlijk en branderig gevoel tijdens het urineren;

Urineverlies bij hoesten, niezen;

Sterke ruikende urine;

Anamnese W

Keel infecties;

Slechte wondgenezing;

Slecht herstel van kou, griep;

Regelmatig zweren, cysten;

Gezwollen lymfeklieren;

Gevoelig voor griep en kou vatten;

Bobbelige huid op de achterkant van de armen;

Ontstoken, bloedend tandvlees;

Chronische volte in de longen;

Waterige afscheiding van de neus;

Meestal ademen door de mond;

Gezwollen tong;

Hyperactiviteit;

Voedselintolerantie, allergie;

Anamnese VBL

Ik ben onder behandeling van arts of specialist

Ik heb schildklierproblemen

Ik heb een jodiumallergie

Ik heb ervaring met het volgen van diëten

Ik voel me belemmerd om te doen wat ik wil

Ik heb graag controle en gelijk

Ik uit makkelijk mijn gevoel

Ik heb een persoonlijk doel

Ik eet vegan of vegetarisch

Ik ben sensitief

Ik ben snel overprikkeld

Ik uit mijn emoties moeilijk

ik uit mijn emoties met gemak

ik ben een emotie eter

ik heb last van mijn darmen

ik heb PMS

ik heb last van hooikoorts en andere allergieën

ik heb MCAS

ik heb last van onverwerkte gevoelens, gedachten en emoties

ik heb slechte ervaringen op seksueel vlak

ik ben onzeker

ik ben introvert

ik ben extravert

Ik slaap slecht in

Ik slaap slecht door

Ik heb last van hoofdpijnen

ik blijf een hongergevoel houden

als ik me uit mijn doen voel ga ik eten

Het lijkt net of er in mijn hoofd elektrische draadjes of zo tegen elkaar komen en zorgen voor een soort van bzzzz in mijn hoofd

ja

nee

Ik krijg een benauwd gevoel in mijn borstkast na een stuk lopen

ja

nee

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven en je contact met je vader en moeder

Welke hobby's heb je of, hoe breng jij je vrije tijd (het liefst) door

Leg je makkelijk contact met anderen?

ja

nee

Heb je voldoende mensen om je heen aan wie je vertrouwelijke dingen kunt delen?

ja

nee

Voel je jezelf vaker eenzaam of alleen?

ja

nee

Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid? zo ja welke?

Heb je nog vaccinaties ondergaan voor reis, griep, of iets anders?

ja

nee

Vermeld hieronder alles wat je weet of je is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna

Zijn er klachten m.b.t. een huisdier?

ja

nee

Van welke gedachten heb je steeds last

Van welke emoties heb je last of voel je bij de klacht opkomen?

bang

bedroefd

blij

boos

Welke medicatie en/of supplementen gebruik je, waarvoor en de dosering?

Hoe is het met je dagindeling, wanneer het minder energie en wanneer de meeste energie

Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen

Ik omschrijf mezelf als (meerdere antwoorden zijn mogelijk)

Introvert

Extravert

Verlegen

Gevoelig

Bazig

Teruggetrokken

Snel overprikkeld

HSP

Spiritueel

Anarchist

Nuchter

Fantasierijk

Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten zou hebben?

Waar ben je bang, boos, onzeker, verdrietig, angstig, gestresst enz. over?

Hoe vind je zelf dat je bij andere over komt. Beschrijf jezelf als persoon.

Als je jouw leven een cijfer mocht geven welk gaf je dan?

Wat maakt jou gelukkig? Waar word jij gelukkig van?

Ik kan echt niet tegen....

Kan het moment waarop jij jezelf echt gelukkig voelde naar voren halen en hier omschrijven?

Als je vanaf nu zelf je leven in mocht delen dan.....

Dank voor het beantwoorden van alle vragen. Het kan zijn dat je een vraag mist. Schrijf dan de vraag en jouw antwoord hieronder op. Deze vraag heb ik in deze lijst gemist en dit is mijn antwoord hierop

Contact

Menu

Extra Info