Intake vragenlijst

Welkom bij jouw intake vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgeven via een word-document, app of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam:

e-mailadres:

Straatnaam en nummer:

Postcode en Plaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt

Symptomen E-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BD-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BN-anamnese -> meerdere antwoorden zijn. mogelijk

Symptomen BA-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BS-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BC-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BM-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Bs-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Bc-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen BP anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Wat houdt je huidig beroep in qua taken?

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven?

Hoeveel (stief) broers en/of (stief) zussen heb je en hoe is je relatie met ze?

Als je een relatie hebt, hoe zou je deze dan omschrijven?

Zijn er nog andere relaties die invloed op je leven hebben? Zo ja, hoe

Hoe voel je je over het algemeen.

Ben je godsdienstig / gelovig / spiritueel opgevoed?

Had of heb je heel sterke trek na eten? (Hunkeren naar voeding)

Zweet je 's nachts?

Heb je last van voedsel allergie en/of voedsel intolerantie?

Hebben weersomstandigheden effect op je mentale en/of fysieke gesteldheid?

Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk

Heb je last van hooikoorts en/of astma?

Had of heb je last van huidproblemen (acné, eczeem)?

Was er een (directe) oorzaak of aanleiding?

Ben je vatbaar voor infectieziekten?

Beschrijf wat, waar en wanneer je voelt zo exact mogelijk

Vink aan wanneer de klacht minder is.

Vink aan wanneer je klacht meer is.

Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?

Ik heb versterkte trek in snoep of hartige snacks (eigen beloning)

Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?

Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.

Had of heb je last van slaapapneu?

Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?

Hoe slaap je en in welke houding?

Had of heb je last van snurken?

Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt?

Is er iets veranderd na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat?

Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.

Rook je?

Gebruik je alcohol?

Gebruik je drugs?

Heb je ADHD?

Heb je verminderde weerstand?

Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?

Ik heb een gevoel van onrust en ontevredenheid

Heb je hoge bloeddruk?

Heb je snel een vol gevoel?

Wat heb je tot nu toe zelf ondernomen m.b.t. de klachten?

Symptomen OE-anamnese -: meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Ov-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk

Symptomen Op-anamnese -> meerdere keuzes mogelijk

Symptomen Os-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen Oh-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ok-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ou-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OS-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OC-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Ob-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen. Oe-anamese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk

Symptomen OB-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OSs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen OSt-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Obs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Symptomen Og-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk

Anamnese OA

Anamnese oa

Anamnese BS

Anamnese HB

Anamnese GL

Anamnese V

Anamnese S

Anamnese ZH

Anamnese BF

Anamnese F

Anamnese M

Anamnese A

Anamnese BN

Anamnese W

Anamnese VBL

Ik ben snel overprikkeld

Het lijkt net of er in mijn hoofd elektrische draadjes of zo tegen elkaar komen en zorgen voor een soort van bzzzz in mijn hoofd

Ik krijg een benauwd gevoel in mijn borstkast na een stuk lopen

Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?

Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?

Als je zelf niet echt kunt plaatsen, wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt

Is de klacht gevarieerd of steeds constant?

Hoe probeer je er mee om te gaan?

Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?

Wat is je beroep en wat houdt je huidig beroep in qua taken?

Waarover ben je tevreden of minder tevreden binnen het gezin? Specificeer als jouw gezinssituatie uit meerdere plekken bestaat.

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven en je contact met je vader en moeder

Hoe is/was je opvoeding?

Hoe is je relatie met je broers/zussen/kinderen?

Indien andere relaties hiervoor nog invloed op je leven nu hebben, dan graag hieronder melden hoe.

Welke hobby's heb je of, hoe breng jij je vrije tijd (het liefst) door

Leg je makkelijk contact met anderen?

Heb je voldoende mensen om je heen aan wie je vertrouwelijke dingen kunt delen?

Voel je jezelf vaker eenzaam of alleen?

Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid? zo ja welke?

Heb je nog vaccinaties ondergaan voor reis, griep, of iets anders?

Vermeld hieronder alles wat je weet of je is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna

Zijn er klachten m.b.t. een huisdier?

Zijn weersomstandigheden van invloed op je klacht?

Van welke gedachten heb je steeds last

Welke emoties voel je bij de klacht opkomen?

Welke medicatie en/of supplementen gebruik je, waarvoor en de dosering?

Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen

Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten hebt?

Dank voor het beantwoorden van alle vragen. Het kan zijn dat je een vraag hebt gemist. Schrijf dan de vraag en het antwoord hieronder op. Deze vraag heb ik in deze lijst gemist en dit is mijn antwoord hierop