Intake vragenlijst

Welkom bij jouw intake vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. De klachten worden zowel fysiek, mentaal als emotioneel bekeken. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan mag je de rest aan mij doorgegeven worden via een word-document of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam
Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt
Beschrijf wat, waar en wanneer je voelt zo exact mogelijk.
Was er een (directe) oorzaak of aanleiding?
Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?
Als je zelf niet echt kunt plaatsen wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt.
Wat heb je tot nu toe zelf ondernomen m.b.t. de klachten?
Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten hebt?
Is de klacht gevarieerd of steeds constant?
Hoe probeer je er mee om te gaan?
Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?
Wat houdt je huidig beroep in qua taken?

Waarover ben je tevreden of minder tevreden in het gezin waar je woont? Specificeer als jouw gezin uit een plek bij je moeder en een plek bij je vader betreft.

Hoe kan je de sfeer in je ouderlijk huis omschrijven?
Zijn er spanningen thuis of met je vrienden?
Hoe is/was je opvoeding?
Wat voor man is/was je vader?
Hoe was en is het contact met hem?
Wat voor vrouw is/was je moeder?
Hoe is / was het contact met haar?
Hoeveel (stief) broers en/of (stief) zussen heb je en hoe is je relatie met ze?
Als je een relatie hebt, hoe zou je deze dan omschrijven?
Indien andere relaties hiervoor nog invloed op je leven nu hebben, dan graag hieronder melden hoe .
Welke hobby's heb je of, hoe breng jij je vrije tijd meestal of het liefst door?
Leg je gemakkelijk contact met anderen?
Heb je voldoende vrienden met wie je over vertrouwelijke dingen kunt praten?
Voel je je vaker eenzaam of alleen?
Ben je godsdienstig of op een andere wijze gelovig opgevoed?
Heb je weleens röntgenfoto's laten maken?
Heb je weleens een ongeluk gehad?
Heb je weleens een operatie ondergaan?
Graag hieronder de medicijnen vermelden die je nu gebruikt, waarvoor en de dosering.
Graag hieronder vermelden welke supplementen je gebruikt, waarvoor en de dosering.
Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid?
Ben je recentelijk nog gevaccineerd voor een grote reis of voor de griep of iets anders?
Hebben weersomstandigheden een invloed op jou en op je klacht?
Hebben weeromstandigheden een effect op je klacht?
Hebben weersomstandigheden effect op je mentale gesteldheid?
Hoe voel je je over het algemeen.
Vink aan wanneer de klacht minder is.
Vink aan wanneer je klacht meer is.
Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?
Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?
Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.
Zijn er bijzonderheden waar je last van hebt en hier nog niet zijn vernoemd?
Welke gedachten komen steeds weer in je op waar je last van hebt.
Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?
Hoe slaap je?
In welke houding slaap je?
Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen.
Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt?
Is er iets veranderd na het doormaken van een ziekte? zo ja, wat?
Vermeld hieronder alles wat je weet of is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna.
Hoe is het met je dagindeling, wanneer heb je minder energie
Zijn er lichamelijke klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.
Hoe vaak bezoek je per jaar de huisarts?
Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden met een huisdier?
Rook je?
Gebruik je alcohol?
Gebruik je drugs?
Bij traumatische ervaringen graag onderstaand deze kort beschrijven.
Hoe beschrijf je jezelf als persoon. Hoe kom je over?
Waar ben je bang, boos, onzeker, zorgelijk, gefrustreerd, gestresst, koppig, angstig, verdrietig, etc. over?
Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?
Waar word je blij van?
Ik kan echt niet tegen......
Waar ben je heel goed in?
Hoe beschrijf je jouw leven tot nu toe?
Ga terug naar het moment in je leven dat je je heel gelukkig voelde en schrijf het hier op.
Hoe tevreden ben je over jezelf? 0 = laag en 10 = zeer tevreden
Als je zelf je leven in mocht delen dan ...
Adres
Postcode en Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum