was successfully added to your cart.

Winkelmand

Vragenlijst ALLERGIE

Welkom bij de allergie vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan kan de rest aan mij doorgegeven worden via een word document of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam
Beschrijf wat, waar en wanneer je voelt zo exact mogelijk.
Wat voel je precies, waar en wanneer?
Wat is de reden waarom je naar Leef je Passie komt
Was er een (directe) oorzaak of aanleiding?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten erger?
Waardoor, waarmee en wanneer wordt de klacht of klachten beter?
Wat heb je tot nu toe zelf ondernomen m.b.t. de klachten?
Wat zou er veranderen in je leven als je geen klachten hebt?
Is de klacht gevarieerd of steeds constant?
Hoe probeer je er mee om te gaan?
Heb je eerder voor de klacht hulp gevraagd of gezocht en met welk resultaat?
Heb je weleens een operatie ondergaan?
Heb je weleens een ongeluk gehad?
Heb je weleens röntgenfoto's laten maken?
Graag hieronder de medicijnen vermelden die je nu gebruikt, waarvoor en de dosering.
Graag hieronder vermelden welke supplementen je gebruikt, waarvoor en de dosering.
Heb je nog andere behandelingen gehad m.b.t. de gezondheid?
Ben je recentelijk nog gevaccineerd voor een grote reis of voor de griep of iets anders?
Indien je voedingssupplementen gebruikt, dan graag hieronder vermelden welke, hoeveel en waarvoor.
Hebben weersomstandigheden een invloed op jou en op je klacht?
Hoe voel je je over het algemeen.
Vink aan wanneer de klacht minder is.
Vink aan wanneer je klacht meer is.
Zijn er smaken die je tegenstaan?
Zijn er smaken waar je echt zin in hebt
Zijn er geuren waar je erg van houdt?
Zijn er geuren waar je niet van houdt en je tegenstaan?
Ben je kouwelijk (heb je het snel koud) of warmbloedig (altijd het gevoel dat het erg warm is) of klam?
Zijn er specifieke lichaamsdelen die snel koud/warm/klam worden?
Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?
Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?
Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.
Zijn er bijzonderheden waar je last van hebt en hier nog niet zijn vernoemd?
Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?
Hoe slaap je?
In welke houding slaap je?
Doe je 1 van onderstaande dingen in je slaap?
Ben je je bewust van je ademhaling?
Hoe is je eetgewoonte?
Ik volg een bepaald dieet en geef hieronder uitleg.
Eet je gevarieerd of altijd hetzelfde?
Hoe is je eetlust en eetpatroon over het algemeen.
Houd je meer van koud of warm eten en drinken?
Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt?
Heb je veel of weinig dorst?
Is er iets veranderd na het doormaken van een ziekte? zo ja, wat?
Reageert je huid op de allergie?
Heb je last van duizeligheid?
Hoe reageren de volgende zintuigen op de allergie?
Vermeld hieronder alles wat je weet of is verteld over jou als baby, de zwangerschap, bevalling en daarna.
Hoe is het met je dagindeling, wanneer heb je minder energie
Zijn er lichamelijke klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.
Hoe vaak bezoek je per jaar de huisarts?
Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden met een huisdier?
Rook je?
Gebruik je alcohol?
Gebruik je drugs?
Hoe beschrijf je jezelf als persoon. Hoe kom je over?
Zijn er spanningen thuis of met je vrienden?
Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?
Waar word je blij van?
Ik kan echt niet tegen......
Hoe beschrijf je jouw leven tot nu toe?
Hoe tevreden ben je over jezelf? 0 = laag en 10 = zeer tevreden
Ga terug naar het moment in je leven dat je je heel gelukkig voelde en schrijf het hier op.
Als je zelf je leven in mocht delen dan ...
Waar ben je heel goed in?
Hoe reageert de allergie op bepaalde weersomstandigheden? Denk hierbij aan de zon, regen, sneeuw, tocht, storm, onweer.
Zijn er nog gebeurtenissen die een flinke impact hadden op je leven en mogelijk nu nog?
Waar ben je bang, boos, onzeker, zorgelijk, gefrustreerd, gestresst, koppig, angstig, verdrietig, etc. over?
Bij traumatische ervaringen graag onderstaand deze kort beschrijven.
Welke gedachten komen steeds weer in je op waar je last van hebt.
Als je zelf niet echt kunt plaatsen wat voor een soort klacht het is, schrijf dan op wat je ervaart en voelt.
Adres
Postcode en Plaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum