Welkom bij de allergie vragenlijst, Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig. Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan kan de rest aan mij doorgegeven worden via een word document of handgeschreven. Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen. Hartelijke groet en leef je passie :-) Ingrid Voornaam en achternaam: Straatnaam en nummer: Postcode en Plaats: e-mailadres: Geboortedatum: Symptomen E-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Werkte je voor de klacht bijna constant?; Heb je voor deze klacht geen vrije tijd genomen?; Heb je voor deze klacht geen rustfases genomen?; Was je voor deze klacht hyperactief?; Heb je jouw eigen behoeften genegeerd?; Heb je fouten in het verleden en in het nu genegeerd?; Heb je jouw sociale contacten beperkt?; Ben je constant moe en uitgeput?; Ben je op zoek naar afleiding of troost in alcohol en/of drugs?; Ben je op zoek naar afleiding of troost in roken en/of eten?; Ben je op zoek naar afleiding of troost in internet en/of games?; Had of heb je last van stress?; Had of hen je een concentratiestoornis?; Had of heb je last van slaapstoornissen of nachtmerries?; Had of heb je last van angst en/of depressie?; Had of heb je last van duizeligheid?; Leed of lijd je aan koude handen/voeten?; Heb je last van buikpijn en/of maagzuur?; Heb je last van een opgeblazen gevoel of gespannen maag?; Heb je last van diarree of constipatie?; Had of heb je last van spierpijn?: Had of heb last van gewrichtspijn?; Had of heb je last van hoofdpijn en/of rugpijn?; Had je in het verleden een hersenschudding?; Had je ooit een hoofd- of nektrauma?; Zweet je 's nachts?; Had of heb je heel sterke trek na het eten? (hunkeren)?; Heb je last van hooikoorts en/of astma?; Heb je last van voedselallergie en/of voeding intoleranties?; Had of heb je last van huidproblemen (acne, eczeem)?; Reageer je op sieraden met jeuk of eczeem?; Had of heb je diabete mellitus?; Ben je vatbaar voor infectieziekten?; Had of heb je last van slaap apneu?; Had of heb je last van snurken?; Symptomen BD-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Heb je Parkinson-achtige klachten?; Ben je verslavingsgevoelig?; Heb je ADHD?; Heb je een verminderde weerstand?; Heb je verminderde seksuele lust en ben je snel overprikkeld?; Heb je het gevoel van onrust en ontevredenheid?; Heb je versterkte trek in snoep of hartige snacks (eigen beloning)?; Symptomen BA-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik heb hoge bloeddruk; Ik heb verhoogde hartslag; Ik ben versterkt alert afgewisseld met moeheid; Ik overreageren op situaties en heb een kort lontje; Ik heb continu gevoel van waakzaamheid en alertheid; Ik voel sneller agressie opkomen; Symptomen BS-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik heb verhoogde spiertonus (Verhoogde spiertonus leidt tot 'vastzittende' spieren en gewrichten. De spieren zijn stijf en bewegen gaat moeizaam.); Ik heb verhoogde bloedstolling; Ik heb een versnelde peristaltiek (samenstrekking en ontspanning van de spierwad van maag en darmkanaal); Ik heb vaker de neiging tot braken/spugen; Ik heb een verstoorde waarneming; Ik heb slaapproblemen; Ik heb een verstoorde temperatuurregulatie; Ik heb een verstoorde sensoriek (zintuigelijke waarneming); ik heb een verstoorde pijnwaarneming en pijnbeleving; Ik heb een verstoorde eetlust; Ik heb een verstoord seksueel gedrag; Ik heb een verstoorde hormoonregulatie; Ik heb een soort van gelatenheid over me heen; Ik heb geen rust of tevreden gevoel; Ik heb angstgevoelens; Ik kan best wel agressief zijn; Ik ben zorgelijk; Ik heb vaak een hongergevoel; Symptomen BC-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik ben vaker vermoeid; Ik heb vaker een slechte adem; Mijn bindweefsel breekt steeds meer af; Ik heb last van uitputting; Ik heb een gevoel dat ik versneld ouder wordt; Ik lijk lichamelijk ouder dan mijn werkelijke leeftijd; Heb je last van hooikoorts en/of astma? ja Zweet je 's nachts? ja Had of heb je heel sterke trek na eten? (Hunkeren naar voeding) ja Had of heb je last van huidproblemen (acné, eczeem)? Reageer je op sieraden met jeuk of eczeem? Ben je vatbaar voor infectieziekten? Heb je last van voedsel allergie en/of voedsel intolerantie? ja Indien je voedingssupplementen gebruikt, dan graag hieronder vermelden welke, hoeveel en waarvoor. Hebben weersomstandigheden een invloed op jouw fysieke en/of mentale klachten? nee ja, welke soort weersomstandigheid sneeuw zon maan wind tocht lente zomer herfst winter onweer regen Hoe voel je je over het algemeen. Vink aan wanneer de klacht minder is. ochtend middag avond Vink aan wanneer je klacht meer is. ochtend middag avond Zijn er smaken die je tegenstaan? bitter zuur zoet zout pittig hartig Zijn er smaken waar je echt zin in hebt pittig zout zuur bitter zoet hartig Zijn er geuren waar je erg van houdt? bloemig chocolade koffie zoetig oriëntaals houtachtig fris citrus cake gras doordringende geur leer sinaasappel pepermunt roos jasmijn Zijn er geuren waar je niet van houdt en je tegenstaan? bloemig chocolade koffie zoetig oriëntaals houtachtig fris citrus cake gras doordringende geur leer sinaasappel pepermunt roos jasmijn Ben je kouwelijk (heb je het snel koud) of warmbloedig (altijd het gevoel dat het erg warm is) of klam? kouwelijk warmbloedig klam Zijn er specifieke lichaamsdelen die snel koud/warm/klam worden? nee ja, welke? Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen? Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar? stekend snijdend kloppend / bonkend scherp brandend dof zeurende spastisch / krampende Of anders Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder. nee, geen pijn pijn blijft op 1 plek pijn verschuift, zie hieronder gedetailleerd wat er gebeurd met de pijn anders, namelijk Had of heb je last van slaapapneu? ja Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit? nee ja, namelijk Hoe slaap je en in welke houding? Meerdere antwoorden zijn mogelijk. vlak diep slaapt goed in slaapt slecht in wordt een paar keer wakker in de nacht en komt niet meer in slaap wordt soms wakker in de nacht en slaapt meteen weer in wordt moe wakker wordt fit wakker Anders, schrijf hieronder Houding: linker zijde Houding: rechter zijde Houding: op de rug Houding: op de buik Houding: heel rustig Houding: heel beweeglijk In welke houding slaap je? zijkant foetus links zijkant foetus rechts rug buik anders Doe je 1 van onderstaande dingen in je slaap? tanden knarsen slaapwandelen praten lachen huilen nachtmerries krijgen leuke dromen krijgen, zo ja, kan je ze navertellen? kwijlen Anders, namelijk Ben je je bewust van je ademhaling? ik adem vlak ik adem diep door vanuit mijn buik ik adem vanuit mijn zijflanken ik let nooit op mijn ademhaling ik voel mijn adem in de keel ik voel mijn ademhaling op de borstkast Anders, namelijk Hoe is je eetgewoonte? ik eet alleen als ik honger heb ik eet de hele dag door vanalles ik eet 3x per dag volgens een vast patroon ik eet .....x per dag Anders, namelijk Ik volg een bepaald dieet en geef hieronder uitleg. nee, ik eet gewoon vegetarier veganist een dieet ivm allergie een dieet ivm fysieke klachten een dieet ivm afvallen Keto Calorie-arm Eiwit dieet Anders, namelijk Eet je gevarieerd of altijd hetzelfde? gevarieerd altijd hetzelfde anders, namelijk Had of heb je last van snurken? ja Houd je meer van koud of warm eten en drinken? koud warm Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt? Zo ja, welke? Heb je veel of weinig dorst? veel weinig normaal denk ik anders, namelijk Is er iets veranderd in je leven na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat? nee ja, namelijk Reageert je huid op de allergie? nee ja, namelijk Heb je last van duizeligheid? nee ja, namelijk Hoe reageren de volgende zintuigen op de allergie? ogen oren neus mond keel Symptomen Op-anamnese -> meerdere keuzes mogelijk Ik heb angststoornissen; Ik heb weinig tot geen interesse in het hier en nu; Ik ben een grote optimist; Ik ben niet optimistisch of pessimistisch; Ik ben pessimistisch en prikkelbaar; Ik ben pessimistisch met depressies; Ik ben prikkelbaar en overgevoelig voor geluid en emoties; Ik ben prikkelbaar en ongeduldig; Ik ben rustig en kalm; Ik heb wisselende stemmingen; Had je diabetes melitus? ja nee Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op. Heb je Parkinson achtige klachten? ja Ben je verslavingsgevoelig? Rook je? nee ja, lees hieronder hoeveel Gebruik je alcohol? nee ja, 1x per week ja, iedere avond 1 glaasje ja, alleen op feestjes ja, alleen in het weekend Gebruik je drugs? nee ja, wat, hoeveel, hoevaak en waarom Heb je ADHD? Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk Ik heb een slechte concentratie door vermoeidheid; Concentratie verslechtert sterk bij het ouder worden; Het lijkt alsof mijn geheugen tekort schiet; Ik heb een zeer slecht geheugen en concentratie; Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie? nee ja, lees hieronder de wat Symptomen OS-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb anale fistels; Ik heb chronische darmklachten; Ik heb darmklachten aan de rechterkant van mijn lichaam; Ik heb darmklachten links van mijn lichaam en overdwars (transversaal); Ik heb geen trek; Ik heb klachten aan mijn rectum (endeldarm); Ik heb maagzweren; Ik heb vaker een opgeblazen gevoel en het gevoel van lucht slikken; Ik heb een voedingsintolerantie; Ik heb een wisselende eetlust; Ik heb een gevoel van onrust en ontevredenheid Heb je hoge bloeddruk? ja Heb je snel een vol gevoel? ja Symptomen OC-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb last van aambeien en spataderen; Ik heb een blauwe verkleuring van de extremiteiten (ledematen, armen, benen, handen, voeten) Ik heb vaker last van een druk op de borst (angina pectoris); Ik heb last van hartkloppingen; Ik heb last van essentiële hoge bloeddruk (primaire hypertensie); Ik heb last van hoge bloeddruk veroorzaakt door stress of oplopende emoties; Ik heb last van koude en/of gevoelige vingers of tenen; Ik heb lage bloeddruk; Ik heb oedeemvorming (vochtophoping) aan benen en/of gewrichten; Ik heb last van vaatkrampen in de vorm van Restless Legs (onrustige benen); Ik moet 's nachts vaker uit bed om te plassen; Symptomen Ob-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb chronische pijnklachten; Ik heb last van jicht; Ik heb ontstekingen aan mijn gewrichten; Ik heb progressief verlopende aandoeningen (een chronische ziekte of een acute ziekte die steeds ernstiger wordt) Ik heb last van spierpijn door dieetfouten; Ik heb pijn bij het opstarten van de dag of opstaan vanuit een zit- of lighouding; Symptomen OH-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik heb last van eczeem; Ik heb last van eczeem met ontstekingen; Ik heb psoriasis (te snelle aanmaak van nieuwe huidcellen); Ik heb een slechte haargroei en/of nagelgroei; Ik heb galbulten, urticaria = netelroos (huiduitslag met rode, licht gezwollen bulten en plekken die vaak heftig jeuken) Hoe reageert de allergie op bepaalde weersomstandigheden? Denk hierbij aan de zon, regen, sneeuw, tocht, storm, onweer. Symptomen BM-anamnese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik heb last van slapeloosheid; Ik heb auto-immuunaandoeningen; Ik ben infectie gevoelig; Ik ben een onrustige slaper en kan moeilijk in slaap komen; Ik word niet uitgerust wakker; Ik heb het gevoel dat ik slecht ontgift en teveel afvalstoffen in mijn lichaam blijven; Heb je verminderde weerstand? Ik heb versterkte trek in snoep of hartige snacks (eigen beloning) Telefoonnummer: Symptomen BN-anamnese -> meerdere antwoorden zijn. mogelijk Heb je hoge bloeddruk?; Heb je verhoogde hartslag?; Heb je een vol gevoel na het eten of de hele dag door?; Heb je een verminderde motivatie?; Heb je een verminderde alertheid?; Kan je moeilijk grenzen voor jezelf stellen?; Kan je dingen niet afmaken?; Heb je een verminderde concentratie?; Symptomen. Oe-anamese -> meerdere antwoorden zijn mogelijk Ik heb last van geeuwhonger; Ik heb gewichtsvermindering; Ik heb last van gistings- of rottingsdiarree; Ik zie onverteerde resten in mijn ontlasting; Ik heb een algehele verzwakking (verminderde weerstand) Symptomen OB-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik moet best wel vaak braken, overgeven, spugen; Ik heb last van depressies; Ik heb last van diarree; Ik heb last van krachteloosheid; Ik heb last van lage bloeddruk; Ik heb last van slaperigheid; Symptomen OSs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb last van diarree; Ik heb last van hartkloppingen; Ik heb last van hoge bloeddruk; Ik ben vaker nerveus en/of heb een opgejaagd gevoel; Ik heb schommelingen in mijn lichaamsgewicht; Symptomen OSt-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb een gevoeligheid voor koude en daarbij rillingen; Ik heb lage bloeddruk; Ik heb last van obstipatie (minder dan 3 keer per week naar de wc voor ontlasting); Ik heb last van verminderde opmerkzaamheid; Ik heb last van depressie; Symptomen Obs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk Ik heb last van hartritmestoornisssen; Ik heb last van overprikkeling; Ik heb last van spasmen (spasmen zijn spiersamentrekkingen, waardoor er een beweging ontstaat die je zelf meestal niet kan onderbreken en vaak een hoge spierspanning in rust); Last van verhoogde reflexen; Time's up
