0

Vragenlijst ALLERGIE

Welkom bij de allergie vragenlijst,

Voordat je start met het invullen van deze lijst het verzoek om hiervoor een rustig moment en plaats uit te kiezen, zodat je je goed kunt focussen op de vragen. Je bent hier best even mee bezig.

Deze vragenlijst is best uitgebreid en zorgt voor een accurate blik op jouw huidige situatie. Daarom het verzoek om de vragen zo nauwkeurig mogelijk in te vullen. Maak gebruik van de commentaarvelden om extra informatie door te geven. Als je te weinig plaats hebt om alles neer te schrijven, dan kan de rest aan mij doorgegeven worden via een word document of handgeschreven.

Alvast dank voor je medewerking en succes met het invullen.

Hartelijke groet en leef je passie :-)
Ingrid

Voornaam en achternaam:

Straatnaam en nummer:

Postcode en Plaats:

e-mailadres:

Geboortedatum:

Heb je last van hooikoorts en/of astma?

Zweet je 's nachts?

Had of heb je heel sterke trek na eten? (Hunkeren naar voeding)

Had of heb je last van huidproblemen (acné, eczeem)?

Reageer je op sieraden met jeuk of eczeem?

Ben je vatbaar voor infectieziekten?

Heb je last van voedsel allergie en/of voedsel intolerantie?

Indien je voedingssupplementen gebruikt, dan graag hieronder vermelden welke, hoeveel en waarvoor.

Hebben weersomstandigheden een invloed op jouw fysieke en/of mentale klachten?

Hoe voel je je over het algemeen.

Vink aan wanneer de klacht minder is.

Vink aan wanneer je klacht meer is.

Zijn er smaken die je tegenstaan?

Zijn er smaken waar je echt zin in hebt

Zijn er geuren waar je erg van houdt?

Zijn er geuren waar je niet van houdt en je tegenstaan?

Ben je kouwelijk (heb je het snel koud) of warmbloedig (altijd het gevoel dat het erg warm is) of klam?

Zijn er specifieke lichaamsdelen die snel koud/warm/klam worden?

Welke emoties voel je bij de klacht steeds meer opkomen?

Indien pijnklachten, welke soort pijn is het en waar?

Geef svp aan of de pijn op 1 plek blijft of verschuift de pijn en gedetailleerd aangeven hieronder.

Had of heb je last van slaapapneu?

Verergert of verbetert de klacht bij een bepaalde houding of activiteit?

Hoe slaap je en in welke houding? Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

In welke houding slaap je?

Doe je 1 van onderstaande dingen in je slaap?

Ben je je bewust van je ademhaling?

Hoe is je eetgewoonte?

Ik volg een bepaald dieet en geef hieronder uitleg.

Eet je gevarieerd of altijd hetzelfde?

Had of heb je last van snurken?

Houd je meer van koud of warm eten en drinken?

Zijn er voedingsmiddelen die je niet verdraagt? Zo ja, welke?

Heb je veel of weinig dorst?

Is er iets veranderd in je leven na het doormaken van een mentale of fysieke klacht/ziekte? zo ja, wat?

Reageert je huid op de allergie?

Heb je last van duizeligheid?

Hoe reageren de volgende zintuigen op de allergie?

Had je diabetes melitus?

Zijn er lichamelijke, emotionele of mentale klachten (geweest) in je naaste familie? Som ze hieronder op.

Heb je Parkinson achtige klachten?

Ben je verslavingsgevoelig?

Rook je?

Gebruik je alcohol?

Gebruik je drugs?

Heb je ADHD?

Symptomen Oc-anamnese -> meerdere keuzes zijn mogelijk

Zijn er psychische problemen (geweest) in je naaste familie?

Ik heb een gevoel van onrust en ontevredenheid

Heb je hoge bloeddruk?

Heb je snel een vol gevoel?

Hoe reageert de allergie op bepaalde weersomstandigheden? Denk hierbij aan de zon, regen, sneeuw, tocht, storm, onweer.

Heb je verminderde weerstand?

Ik heb versterkte trek in snoep of hartige snacks (eigen beloning)

Telefoonnummer:

Symptomen Obs-anamnese -> meerdere antwoorden mogelijk